經驗性腹痛治療與NSAID

Rosen’s Emergency Medicine:

  1. 腹痛的經驗性治療可使用morphine, hydromorphone, fentanyl。
  2. 止痛並不會影響診斷,反而有證據顯示可以幫助診斷。
  3. ketorolac是美國唯一IV form的NSAID,可以用在ureteral與biliary colic以及婦科止痛,但不建議用在診斷未明之腹痛。
  4. ketorolac在健康的受試者亦會增加BI bleeding數倍的風險,需避免用在GI bleeding或可能要手術的病人。
  5. 經驗性止吐可使用5-HT antagonist。Ondansetron(Zofran)因副作用少是較佳的選擇(但台灣健保只給付化放療嘔吐之預防與治療)其他包括:promethazine, prochlorperazine(Novamin), or droperidol

GI bleeding:

  • ACG 2012: 停用NSAID,或是併用PPI
  • NICE 2102: 急性期停用NSAID
  • Pocket primary care: permanently discontinue NSAIDs if possible; if choose to restart, use selective COX-2 inhibitor and concomitant PPI to reduce re-bleeding risk; risk of re-bleeding 4-6%  at 6 months in patient restarted on either (1) NSAID + PPI or (2) COX-2 inhibitor alone.

血壓超高應如何處理


碰到血壓高的病人要先確認病人是不是Hypertension crisis,若非Hypertension crisis並不需要立即處理。Hypertension crisis包含Hypertension emergency與Hypertension urgency,其中Hypertension emergency較危險。
但Hypertension emergency與Hypertension urgency的定義並不一致。通常會說血壓SBP>180或DBP>120就是Hypertension crisis。
主要差異是Hypertension emergency會有target organ damage (MI, unstable angina, dissecting aortic aneurysm, stroke, renal failure, pulmonary edema)若是有上述的問題可能反而忘記處理血壓,只關注在ACS or stroke上。不過華盛頓是說headaches, blurred vision, or focal neurologic symptoms或Malignant hypertension(papilledema) 就可算是hypertension emergency,但幸運的是通常Hypertension emergency血壓會SBP>210且DBP>130。
所以臨床上碰到血壓超高的病人先PE/NE&history taking。常碰到的困難點是沒有眼底鏡或不會看。如果做完還是無法排除Hypertension emergency可考慮EKG, cardiac enzyme, BUN/Cr測一下,只要都沒問題就可以當Hypertension urgency處理。

  • Hypertension uergency雖然華盛頓建議在數小時內控制血壓,但Uptodate上說除非aortic aneurysm, brain aneurysm或是心血管疾病高風險群,不然可以考慮在數天內控制血壓就好。至於要怎麼控制血壓,目前沒也沒有很好的EBM。Uptodate說先在安靜的房間休息30分鐘很多人就會降下來,所以先OBS是合理處理(但要請病人好好休息+安靜的房間)。口服藥可使用Captopril或Amlodipine。麻州跟華盛頓都沒有明確區分Hypertension emergency與hypertension urgency的治療方式,所以也可以用下面的IV方式治療hypertension urgency。

 

  • Hypertension emergency可以使用口服藥治療亦可使用IV降壓藥。IV能用的藥很多:Labetalol, Nicardipine, Sodium Nitroprusside。
  1. 書上通常會先提到Sodium Nitroprusside,因為他代謝與onset極快故容易titrade,但使用超過兩天容易Thiocyanate中毒。
  2. Labetalol有β及α(β>α故降血壓)阻斷的效果,可用在早期MI、Stroke與子癲,通常是先IV bolus使用上也較方便(duration 6hr),但有氣喘的人不建議使用,另外開心手術後也不能使用。
  3. Nicardipine可以用在開心手術後,華盛頓建議從CVP注射,若周邊使用每12小時要換。ICU常用Nicardipine因為較Labetalol容易調整(onset快且30min可達50%效果)且較Sodium Nitroprusside少出現reflex心跳加快。

內科值班雜記 —- 脖子痛

周日半夜十二點急診送來一位3X歲男性,診斷是「頭痛+發燒+慢性肝炎」。
但病人主訴脖子後面與後腦疼痛兩周(?!),表示一個月前因呼吸中止症開刀,出院後開始疼痛。因工作在大陸治療,當地醫生無法處理只有打止痛針,但疼痛越來越嚴重。表示除疼痛以外無畏光與其他神經症狀。來急診後開始發燒至39.6度,病人表示三天前亦有發燒過,但吃藥後退燒。急診抽血白血球升高、肝指數約正常值兩倍,故收消化內科病房(?!)。
PE發現病人頸部僵硬無法轉動,但meningeal sign與focal neural sign都 negative。疼痛指數滿分若10分目前有15分,急診打過多次tramadol與keto效果不到一小時,病人在病房不斷哀號,希望找開刀醫師來處理…
看完後總覺得怪怪的,應該是神經方問題但卻沒有meningeal sign,找學長來看過後表示急作CT,r/o deep neck infection or SAH。證實是deep neck infection….

Firstrade debit card 美國使用經驗

申請Firstrade debit card最大的用處就是能在美國使用帳戶內的美金
這次(2018/6)我到夏威夷旅遊使用這張卡在美國刷卡共10次都沒有問題!
為了測試這張卡是否能網路使用 6/4我在夏威夷古蘭尼牧場購買約300usd門票
6/6客服寄Gmail表示有外國刷卡記錄故詢問是否人在國外以及簽證種類 信中強調必須回信或是回電否則可能會停卡 故當日即回覆客服
這次刷卡大多為餐廳與商店 其中包括三家加油站以及一台投幣洗衣機
美國的刷卡機相當多 路邊停車收費以及自助販賣機都能刷卡
但有些機器很挑硬幣 像是洗衣機要3.5$卻只能投quarter
一般人根本不會有那麼多quarter 根本是非刷卡不可

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Firstrade 申請debit card

5/11 提出現金管理帳戶申請
5/12 回信告知已收到申請
5/15 來信要求回答一些問題:

–          請您回覆此電郵並回答以下信息:

o   您申請Debit Card使用權的原因

o   您每個月將使用Debit Card的次數(大概)

5/15 回信(1)美國旅行使用(剛好6月要去夏威夷旅遊)(2)一年10-20次
5/16 來信告知已收到回覆
接下來是漫長等待,之後並沒有收到申請核可或是拒絕的通知。
5/28 收到UPS送來的Debit Card (UPS顯示5/25寄出)

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Firstrade開戶流程

因為我從推薦email打開(2018/4)的申請表格似乎為英文,與綠角還有HC的網頁不一樣,故另外寫一篇文章。
我是在4/25申請新帳號4/27上傳wen 8與護照。5/2 Firstrade來信告知成功,從上傳檔案到申請完成總共5個日歷天/3工作天。
firstrade的開戶回饋是以第一次注資為準,如果有打算同時要資產轉移與國際匯款,建議先匯款到舊的券商再一口氣使用資產轉移全部的資產,以免沒拿到開戶回饋。

閱讀更多Firstrade開戶流程

[Python] 讓Jupyter notebook可以從遠端連線

請參考jupyter官網說明
為了安全第一步請設定jupyter密碼

$ jupyter notebook password
Enter password:  ****
Verify password: ****
[NotebookPasswordApp] Wrote hashed password to /Users/you/.jupyter/jupyter_notebook_config.json

有可能會回說jupyter_notebook_config不存在之類的錯誤
代表你需要config檔 使用以下指令即可

$ jupyter notebook --generate-config

接下來修改config檔

$ vi ~/.jupyter/jupyter_notebook_config.py

新增下面資料或是將原本的註解(#)刪除即可

c.NotebookApp.ip = '*'

ip改成星號讓遠端電腦可以透過本機ip連上jupyter_note
若本機的ip為固定ip直接填上對應ip也行
現在啟動jupyter notebook應該就可以從遠端連線了
另外建議要用https加密連線 以免密碼被偷取

c.NotebookApp.certfile = u'/absolute/path/to/your/certificate/fullchain.pem'
c.NotebookApp.keyfile = u'/absolute/path/to/your/certificate/privkey.pem'

把路徑改成金鑰的位置即可 至於金鑰如何取得請自己google

[Python] 讓Jupyter notebook可以從遠端連線

請參考jupyter官網說明

為了安全第一步請設定jupyter密碼

$ jupyter notebook password
Enter password:  ****
Verify password: ****
[NotebookPasswordApp] Wrote hashed password to /Users/you/.jupyter/jupyter_notebook_config.json

有可能會回說jupyter_notebook_config不存在之類的錯誤
代表你需要config檔 使用以下指令即可

$ jupyter notebook --generate-config

接下來修改config檔

$ vi ~/.jupyter/jupyter_notebook_config.py

新增下面資料或是將原本的註解(#)刪除即可

c.NotebookApp.ip = '*'

ip改成星號讓遠端電腦可以透過本機ip連上jupyter_note
若本機的ip為固定ip直接填上對應ip也行
現在啟動jupyter notebook應該就可以從遠端連線了

另外建議要用https加密連線 以免密碼被偷取

c.NotebookApp.certfile = u'/absolute/path/to/your/certificate/fullchain.pem'
c.NotebookApp.keyfile = u'/absolute/path/to/your/certificate/privkey.pem'

把路徑改成金鑰的位置即可 至於金鑰如何取得請自己google

在ubuntu 17.10下使用Anaconda安裝Tensorflow與Keras

此篇參考

Tensorflow + keras 深度學習人工智慧實務應用-林大貴

至Anaconda官網下載Python3版的Anaconda for Linux

Downloads

請用bash介面下載

#wget https://repo.continuum.io/archive/Anaconda3-5.1.0-Linux-x86_64.sh

安裝Anaconda, -b代表批次安裝並省略條款閱款

#bash Anaconda3-5.1.0-Linux-x86_64.sh -b

將Anaconda的路徑加到PATH

#vi ~/.bashrc

在檔案內新增

# add by Anaconda
export PATH="/home/username/anaconda3/bin:$PATH"

若是用root安裝要改成

export PATH="/root/anaconda3/bin:$PATH"

套用新的PATH

source ~/.bashrc

確認Python版本

# python3 --version
Python 3.6.4 :: Anaconda, Inc.

安裝tensorflow and keras

python -m pip install tensorflow
python -m pip install keras

建立工作目錄

mkdir -p ~/pywork
cd ~/pywork

開啟jupytor

jupytor notebook