核醫儀器及物理原理

偵測器

  • Extrinsic efficiency
    • 代表從source到detector中的影響,基本上與距離平方成正比
  • Intrinsic efficiency
    • 代表放射線粒子與detector作用的效率。
    • 影響因素
      • 放射線粒子的能量
      • 放射線粒子的種類
      • Detector的材質與厚度
  • 相較Nonparalyzable,Paralyzable的detector會有Dead time的問題。若dead time為4µs,代表每素最多可測到250,000 countes。
  • 常見的偵測器有三種
    • Gas detector
    • Scintillator
    • Semiconductor
  • Gas detector
    • 常用於偵測汙染或是檢查放射線物質的包裝完整性。
    • 因為空氣的密度小,故敏感度不高,不適合用於攝影。
    • Pulse mode會偵測單次的事件。
    • Current mode,用電流代表時間內的事件平均數。
    • 從電壓低到高有三種常見工作區域
      • Ionization chamber region
      • Proportional counter region
      • Geiger-Muller region
    • Ionization chamber region通常是current mode,用在dose calibrator上。
    • Geiger-Muller region相較Ionization可以用在較低activity的環境。
    • Proportional counter通常是pulse mode,醫學用途較少。
  • Scintillation
    • 傳統核醫使用NaI晶體
    • 較新的LSO(lutetium oxyorthsilicate)、LYSO(Lutetium-yttrium oxyorthosilicate)會用在PET。
    • 非造影用scintillator
      • well counter
        • 與dose calibrator不同,測量放射物質的包裝完整
        • 病人注射Tc-99m DTPA,抽血測量放射線推算eGFR
        • 測量範圍小於1µCi。與dose callibrator使用情境不同,一般使用dose calibrator,大約是mCi的範圍。
      • thyroid probe
  • 半導體
    • CZT解析度可到2.5mm,相較傳統機器的5-6mm。
    • GeLi(Lithium-drifted Germanium)的energy resolution可以到1%,相較NaI的10%,但需要在低溫下運作以避免雜訊產生。
    • CdTe (Cadmium Telluride)、CZT(Cadmium Zinc Telluride),兩者皆可以在室溫運作,但energy resolution是5%。
  • Tc-99m的主要能峰是140keV,往下會有一個Iodine escape能峰,是因為K層電子與L層差異24keV。再往下會有一個Back-scatter的peak,代表撞到鉛屏蔽的反射。 再往下是Compton edge,代表是光子180度反射,剩下Compton電子的能量。

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Health Literacy健康識能

  • 中譯為健康識能或健康素養,或較不常見譯為健康知能、健康認知
  • 定義
    • Set of skills/abilities needed to gain access to, understand, & use health-related info。
    • 獲取並理解與健康相關的說明文件或資訊。
  • 33%美國人閱讀能力不足小學5年級
  • 55%對於基礎數學運算有困難
  • 36% have basic or below-basic health literacy
    • 無法經由查表計算BMI,無法正確解讀處方EX飯前OR飯後
    • Poor Literacy對健康的不良影響比低教育程度和種族還大
  • 測試工具
  • Managment
    • 減慢說明速度
    • 使用易懂的話說,避免術語(ex: positive test)
    • 畫圖或用圖片輔助
    • 減少資訊量,只提供重點
    • Teach-back
      • 不要問「你是否了解」,應該請患者自行說明一次
      • 例「請表演一次如何使用」「您會如何跟你的同伴說明」
    • Encourage questions
      • 若患者沒有任何問題,通常也沒有完全了解
      • 不要問「Do you have any question?(有沒有任何問題)」,要問「What questions or concerns do you have?(有任何疑慮或問題請提出討論/還有什麼需要詢問)」
  • Medication adherence
    • 提供藥盒
    • 簡化回診方式(90天)
    • 請患者帶他們使用的藥物來,並請他們自己示範使用方式
  • Discussing risk
    • Frequency比percentages容易了解
      • 十人裡面會有兩人產生副作用
    • 強化影響力
      • 「這個藥物每治療100位患者,其中94位都不會有副作用」
      • 「Six of 100 patients using drug A will expirience hair loss」
    • 使用絕對與相對風險
      • 10年內每100人會有五人死於X疾病,若這100人每年接受篩檢會有兩人免於X疾病造成的死亡
    • 使用視覺化的幫助

Ref: Pocket Primary Care 2nd ed

旅遊醫學筆記

  • 高山症
    • 建議每天爬升不超過500公尺
    • 爬高於3000公尺之高山,建議於2500公尺左右休息一晚
    • 若必需於一日內從平地爬升過3000公尺可考慮預防藥物
  • 藥物
    • 丹木斯Acetazolamide(一顆2NTD 250mg)
      • 0.5~1# BID-TID
    • 24-48小時出發前開始服用至登頂
    • 其他藥物包括Adalat或威而剛
    • 嚴重症狀建議盡速下山並給予氧氣與類固醇,另可考慮加壓袋
  • 症狀
    • 頭痛、吐、喘、噁心、無力、失眠、水腫
    • Red flag:持續且無法藥物緩解之頭痛、休息時仍持喘、步態不穩或意識改變。
  • 不宜登山之考量
    • COPD, CAD, VHD, anemia, Pregnancy, eclampsia
    • 詢問平日是否有喘或胸痛之症狀
  • 5年內無施打破傷風疫苗可考慮預防性注射
  • 旅遊處方
    • 請參考疾管署或美國CDC(關鍵字:CDC travel)之最新資訊
    • 避免蚊子叮咬:使用DEET(敵避)防蚊液、淺色長袖、避免皮膚露出、蚊帳、紗窗
    • 狂犬病:避免接觸哺乳類動物,可考慮疫苗
    • 霍亂、傷寒、旅行者腹瀉:不生食、飲包裝水、避免飲冰水與冰塊、水果去皮、勤洗手
    • 血吸蟲:避免觸碰河流、湖泊、池塘等淡水。

經驗性腹痛治療與NSAID

Rosen’s Emergency Medicine:

  1. 腹痛的經驗性治療可使用morphine, hydromorphone, fentanyl。
  2. 止痛並不會影響診斷,反而有證據顯示可以幫助診斷。
  3. ketorolac是美國唯一IV form的NSAID,可以用在ureteral與biliary colic以及婦科止痛,但不建議用在診斷未明之腹痛。
  4. ketorolac在健康的受試者亦會增加BI bleeding數倍的風險,需避免用在GI bleeding或可能要手術的病人。
  5. 經驗性止吐可使用5-HT antagonist。Ondansetron(Zofran)因副作用少是較佳的選擇(但台灣健保只給付化放療嘔吐之預防與治療)其他包括:promethazine, prochlorperazine(Novamin), or droperidol

GI bleeding:

  • ACG 2012: 停用NSAID,或是併用PPI
  • NICE 2102: 急性期停用NSAID
  • Pocket primary care: permanently discontinue NSAIDs if possible; if choose to restart, use selective COX-2 inhibitor and concomitant PPI to reduce re-bleeding risk; risk of re-bleeding 4-6%  at 6 months in patient restarted on either (1) NSAID + PPI or (2) COX-2 inhibitor alone.

血壓超高應如何處理


碰到血壓高的病人要先確認病人是不是Hypertension crisis,若非Hypertension crisis並不需要立即處理。Hypertension crisis包含Hypertension emergency與Hypertension urgency,其中Hypertension emergency較危險。
但Hypertension emergency與Hypertension urgency的定義並不一致。通常會說血壓SBP>180或DBP>120就是Hypertension crisis。
主要差異是Hypertension emergency會有target organ damage (MI, unstable angina, dissecting aortic aneurysm, stroke, renal failure, pulmonary edema)若是有上述的問題可能反而忘記處理血壓,只關注在ACS or stroke上。不過華盛頓是說headaches, blurred vision, or focal neurologic symptoms或Malignant hypertension(papilledema) 就可算是hypertension emergency,但幸運的是通常Hypertension emergency血壓會SBP>210且DBP>130。
所以臨床上碰到血壓超高的病人先PE/NE&history taking。常碰到的困難點是沒有眼底鏡或不會看。如果做完還是無法排除Hypertension emergency可考慮EKG, cardiac enzyme, BUN/Cr測一下,只要都沒問題就可以當Hypertension urgency處理。

  • Hypertension uergency雖然華盛頓建議在數小時內控制血壓,但Uptodate上說除非aortic aneurysm, brain aneurysm或是心血管疾病高風險群,不然可以考慮在數天內控制血壓就好。至於要怎麼控制血壓,目前沒也沒有很好的EBM。Uptodate說先在安靜的房間休息30分鐘很多人就會降下來,所以先OBS是合理處理(但要請病人好好休息+安靜的房間)。口服藥可使用Captopril或Amlodipine。麻州跟華盛頓都沒有明確區分Hypertension emergency與hypertension urgency的治療方式,所以也可以用下面的IV方式治療hypertension urgency。

 

  • Hypertension emergency可以使用口服藥治療亦可使用IV降壓藥。IV能用的藥很多:Labetalol, Nicardipine, Sodium Nitroprusside。
  1. 書上通常會先提到Sodium Nitroprusside,因為他代謝與onset極快故容易titrade,但使用超過兩天容易Thiocyanate中毒。
  2. Labetalol有β及α(β>α故降血壓)阻斷的效果,可用在早期MI、Stroke與子癲,通常是先IV bolus使用上也較方便(duration 6hr),但有氣喘的人不建議使用,另外開心手術後也不能使用。
  3. Nicardipine可以用在開心手術後,華盛頓建議從CVP注射,若周邊使用每12小時要換。ICU常用Nicardipine因為較Labetalol容易調整(onset快且30min可達50%效果)且較Sodium Nitroprusside少出現reflex心跳加快。

內科值班雜記 —- 脖子痛

周日半夜十二點急診送來一位3X歲男性,診斷是「頭痛+發燒+慢性肝炎」。
但病人主訴脖子後面與後腦疼痛兩周(?!),表示一個月前因呼吸中止症開刀,出院後開始疼痛。因工作在大陸治療,當地醫生無法處理只有打止痛針,但疼痛越來越嚴重。表示除疼痛以外無畏光與其他神經症狀。來急診後開始發燒至39.6度,病人表示三天前亦有發燒過,但吃藥後退燒。急診抽血白血球升高、肝指數約正常值兩倍,故收消化內科病房(?!)。
PE發現病人頸部僵硬無法轉動,但meningeal sign與focal neural sign都 negative。疼痛指數滿分若10分目前有15分,急診打過多次tramadol與keto效果不到一小時,病人在病房不斷哀號,希望找開刀醫師來處理…
看完後總覺得怪怪的,應該是神經方問題但卻沒有meningeal sign,找學長來看過後表示急作CT,r/o deep neck infection or SAH。證實是deep neck infection….

醫師國考成績單補發及OSCE成績單補發

這篇ptt 醫學生版的文章可以參考:
https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1386212080.A.2B2.html

目前(2018/1)負責單位已經變成專技考試司第四科
聯絡電話要改為02-2236-9188 分機3708

建議直接寄e-mail過去申請即可
地址是moexpro4@mail.moex.gov.tw
然後需要填應考人應試成績補發申請表填好後e-mail申請即可
雖然對方說要3~5個工作天,但實際上我隔天就收到了

又OSCE成績單補發應直接找當初考試的醫院
除非是要申請osce證書才要找台灣醫學教育學會

婦產科筆記

2012 於國泰醫院婦產科

曾被考過兩次以上之題目: TOA, ovary cancer, breech, endometrial cancer, ovarian tumor良惡判斷, GBS, cancer分期, tumor marker, prolong labor.

  Site 別名 內含物 備註
Board ligament 子宮附近片狀 其實就是前後peritoneum
Round ligament 子宮到大陰唇 Ligamentum teres Sampson’s artery在其內 TAH要打斷此ligament
Cardinal ligament

(主韌帶)

子宮下(uterine cercix vagina)往pelvic wall Transverse ligament uterine artery 通過, broke造成Uterocele 最重要支持子宮的ligament
Infundibular pelvic ligament 輸卵管往上吊 Suspensory ligament Contain ovarian artery Salpingo oophorectomy打斷
Ovarian ligament 子宮到卵巢 Proper ligament ATH+BSO切
Vesicouterine ligament 子宮到膀胱 支持子宮重要的ligament
Uterosacral ligament: 子宮到sacrum Uterocele broke之ligment 在cervix與cardinal ligament相連
Vesicouterine pouch 子宮與膀胱間
Rectouterine pouch Uterus和rectum間 Cul-de-sac of Douglas

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