經驗性腹痛治療與NSAID

Rosen’s Emergency Medicine:

  1. 腹痛的經驗性治療可使用morphine, hydromorphone, fentanyl。
  2. 止痛並不會影響診斷,反而有證據顯示可以幫助診斷。
  3. ketorolac是美國唯一IV form的NSAID,可以用在ureteral與biliary colic以及婦科止痛,但不建議用在診斷未明之腹痛。
  4. ketorolac在健康的受試者亦會增加BI bleeding數倍的風險,需避免用在GI bleeding或可能要手術的病人。
  5. 經驗性止吐可使用5-HT antagonist。Ondansetron(Zofran)因副作用少是較佳的選擇(但台灣健保只給付化放療嘔吐之預防與治療)其他包括:promethazine, prochlorperazine(Novamin), or droperidol

GI bleeding:

  • ACG 2012: 停用NSAID,或是併用PPI
  • NICE 2102: 急性期停用NSAID
  • Pocket primary care: permanently discontinue NSAIDs if possible; if choose to restart, use selective COX-2 inhibitor and concomitant PPI to reduce re-bleeding risk; risk of re-bleeding 4-6%  at 6 months in patient restarted on either (1) NSAID + PPI or (2) COX-2 inhibitor alone.

血壓超高應如何處理


碰到血壓高的病人要先確認病人是不是Hypertension crisis,若非Hypertension crisis並不需要立即處理。Hypertension crisis包含Hypertension emergency與Hypertension urgency,其中Hypertension emergency較危險。

但Hypertension emergency與Hypertension urgency的定義並不一致。通常會說血壓SBP>180或DBP>120就是Hypertension crisis。

主要差異是Hypertension emergency會有target organ damage (MI, unstable angina, dissecting aortic aneurysm, stroke, renal failure, pulmonary edema)若是有上述的問題可能反而忘記處理血壓,只關注在ACS or stroke上。不過華盛頓是說headaches, blurred vision, or focal neurologic symptoms或Malignant hypertension(papilledema) 就可算是hypertension emergency,但幸運的是通常Hypertension emergency血壓會SBP>210且DBP>130。

所以臨床上碰到血壓超高的病人先PE/NE&history taking。常碰到的困難點是沒有眼底鏡或不會看。如果做完還是無法排除Hypertension emergency可考慮EKG, cardiac enzyme, BUN/Cr測一下,只要都沒問題就可以當Hypertension urgency處理。

  • Hypertension uergency雖然華盛頓建議在數小時內控制血壓,但Uptodate上說除非aortic aneurysm, brain aneurysm或是心血管疾病高風險群,不然可以考慮在數天內控制血壓就好。至於要怎麼控制血壓,目前沒也沒有很好的EBM。Uptodate說先在安靜的房間休息30分鐘很多人就會降下來,所以先OBS是合理處理(但要請病人好好休息+安靜的房間)。口服藥可使用Captopril或Amlodipine。麻州跟華盛頓都沒有明確區分Hypertension emergency與hypertension urgency的治療方式,所以也可以用下面的IV方式治療hypertension urgency。

 

  • Hypertension emergency可以使用口服藥治療亦可使用IV降壓藥。IV能用的藥很多:Labetalol, Nicardipine, Sodium Nitroprusside。
  1. 書上通常會先提到Sodium Nitroprusside,因為他代謝與onset極快故容易titrade,但使用超過兩天容易Thiocyanate中毒。
  2. Labetalol有β及α(β>α故降血壓)阻斷的效果,可用在早期MI、Stroke與子癲,通常是先IV bolus使用上也較方便(duration 6hr),但有氣喘的人不建議使用,另外開心手術後也不能使用。
  3. Nicardipine可以用在開心手術後,華盛頓建議從CVP注射,若周邊使用每12小時要換。ICU常用Nicardipine因為較Labetalol容易調整(onset快且30min可達50%效果)且較Sodium Nitroprusside少出現reflex心跳加快。

內科值班雜記 —- 脖子痛

周日半夜十二點急診送來一位3X歲男性,診斷是「頭痛+發燒+慢性肝炎」。

但病人主訴脖子後面與後腦疼痛兩周(?!),表示一個月前因呼吸中止症開刀,出院後開始疼痛。因工作在大陸治療,當地醫生無法處理只有打止痛針,但疼痛越來越嚴重。表示除疼痛以外無畏光與其他神經症狀。來急診後開始發燒至39.6度,病人表示三天前亦有發燒過,但吃藥後退燒。急診抽血白血球升高、肝指數約正常值兩倍,故收消化內科病房(?!)。

PE發現病人頸部僵硬無法轉動,但meningeal sign與focal neural sign都 negative。疼痛指數滿分若10分目前有15分,急診打過多次tramadol與keto效果不到一小時,病人在病房不斷哀號,希望找開刀醫師來處理…

看完後總覺得怪怪的,應該是神經方問題但卻沒有meningeal sign,找學長來看過後表示急作CT,r/o deep neck infection or SAH。證實是deep neck infection….

醫師國考成績單補發及OSCE成績單補發

這篇ptt 醫學生版的文章可以參考:
https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1386212080.A.2B2.html

目前(2018/1)負責單位已經變成專技考試司第四科
聯絡電話要改為02-2236-9188 分機3708

建議直接寄e-mail過去申請即可
地址是moexpro4@mail.moex.gov.tw
然後需要填應考人應試成績補發申請表填好後e-mail申請即可
雖然對方說要3~5個工作天,但實際上我隔天就收到了

又OSCE成績單補發應直接找當初考試的醫院
除非是要申請osce證書才要找台灣醫學教育學會

婦產科筆記

2012 Hans Chang 於國泰醫院婦產科

曾被考過兩次以上之題目: TOA, ovary cancer, breech, endometrial cancer, ovarian tumor良惡判斷, GBS, cancer分期, tumor marker, prolong labor.

  Site 別名 內含物 備註
Board ligament 子宮附近片狀 其實就是前後peritoneum
Round ligament 子宮到大陰唇 Ligamentum teres Sampson’s artery在其內 TAH要打斷此ligament
Cardinal ligament

(主韌帶)

子宮下(uterine cercix vagina)往pelvic wall Transverse ligament uterine artery 通過, broke造成Uterocele 最重要支持子宮的ligament
Infundibular pelvic ligament 輸卵管往上吊 Suspensory ligament Contain ovarian artery Salpingo oophorectomy打斷
Ovarian ligament 子宮到卵巢 Proper ligament ATH+BSO切
Vesicouterine ligament 子宮到膀胱 支持子宮重要的ligament
Uterosacral ligament: 子宮到sacrum Uterocele broke之ligment 在cervix與cardinal ligament相連
Vesicouterine pouch 子宮與膀胱間
Rectouterine pouch Uterus和rectum間 Cul-de-sac of Douglas

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