核子醫學-甲狀腺

  • I-131
    • 有beta射線,可用於治療
    • 也可用於RAIU(Radioation iodine update)
    • γ-ray 364KeV可用於Whole body scan,但radiation dose較高易造成star artifact,且易造成thyroid stunning
    • 半衰期8天
    • 較易偵substernal goiter,有的地方先做I-123 scan看不到subternal goiter再做I-131 scan(50μCi)
  • I-123
    • Thyroid scan 50μCi
    • RAIU 5-10 μCi
    • Whole body scan 2-4mCi
    • 治療Graves’ disease 5-15mCi,toxic nodule 20-30 mCi, ablation 30-150 mCi(>30需隔離)
  • Tc-99m sodium pertechnetate
    • 替代選擇
    • 因radiation dose較低,常用在小孩
    • 亦用在診斷Mechkel’s diverticulum, salivary gland
  • Hyrotoxiccosis
    • RAIU ↑: Hashimoto, Graves’ disease
    • RAIU -: Antithyroid drugs: propylthiouracil, Methimazole
    • RAIU ↓: Subacute thyroiditis: thyrotoxic phase, 人工(Thyrotoxicosis Factitia), Antihyroid drugs, Struma ovarii
  • Hypothyroid
    • RAIU ↑: Hashimoto
    • RAIU -: Hashimoto, subacute thyroiditis(recovery phase)
    • RAIU ↓: hypothyroidism

Health Literacy健康識能

  • 中譯為健康識能或健康素養,或較不常見譯為健康知能、健康認知
  • 定義
    • Set of skills/abilities needed to gain access to, understand, & use health-related info。
    • 獲取並理解與健康相關的說明文件或資訊。
  • 33%美國人閱讀能力不足小學5年級
  • 55%對於基礎數學運算有困難
  • 36% have basic or below-basic health literacy
    • 無法經由查表計算BMI,無法正確解讀處方EX飯前OR飯後
    • Poor Literacy對健康的不良影響比低教育程度和種族還大
  • 測試工具
  • Managment
    • 減慢說明速度
    • 使用易懂的話說,避免術語(ex: positive test)
    • 畫圖或用圖片輔助
    • 減少資訊量,只提供重點
    • Teach-back
      • 不要問「你是否了解」,應該請患者自行說明一次
      • 例「請表演一次如何使用」「您會如何跟你的同伴說明」
    • Encourage questions
      • 若患者沒有任何問題,通常也沒有完全了解
      • 不要問「Do you have any question?(有沒有任何問題)」,要問「What questions or concerns do you have?(有任何疑慮或問題請提出討論/還有什麼需要詢問)」
  • Medication adherence
    • 提供藥盒
    • 簡化回診方式(90天)
    • 請患者帶他們使用的藥物來,並請他們自己示範使用方式
  • Discussing risk
    • Frequency比percentages容易了解
      • 十人裡面會有兩人產生副作用
    • 強化影響力
      • 「這個藥物每治療100位患者,其中94位都不會有副作用」
      • 「Six of 100 patients using drug A will expirience hair loss」
    • 使用絕對與相對風險
      • 10年內每100人會有五人死於X疾病,若這100人每年接受篩檢會有兩人免於X疾病造成的死亡
    • 使用視覺化的幫助

Ref: Pocket Primary Care 2nd ed

旅遊醫學筆記

  • 高山症
    • 建議每天爬升不超過500公尺
    • 爬高於3000公尺之高山,建議於2500公尺左右休息一晚
    • 若必需於一日內從平地爬升過3000公尺可考慮預防藥物
  • 藥物
    • 丹木斯Acetazolamide(一顆2NTD 250mg)
      • 0.5~1# BID-TID
    • 24-48小時出發前開始服用至登頂
    • 其他藥物包括Adalat或威而剛
    • 嚴重症狀建議盡速下山並給予氧氣與類固醇,另可考慮加壓袋
  • 症狀
    • 頭痛、吐、喘、噁心、無力、失眠、水腫
    • Red flag:持續且無法藥物緩解之頭痛、休息時仍持喘、步態不穩或意識改變。
  • 不宜登山之考量
    • COPD, CAD, VHD, anemia, Pregnancy, eclampsia
    • 詢問平日是否有喘或胸痛之症狀
  • 5年內無施打破傷風疫苗可考慮預防性注射
  • 旅遊處方
    • 請參考疾管署或美國CDC(關鍵字:CDC travel)之最新資訊
    • 避免蚊子叮咬:使用DEET(敵避)防蚊液、淺色長袖、避免皮膚露出、蚊帳、紗窗
    • 狂犬病:避免接觸哺乳類動物,可考慮疫苗
    • 霍亂、傷寒、旅行者腹瀉:不生食、飲包裝水、避免飲冰水與冰塊、水果去皮、勤洗手
    • 血吸蟲:避免觸碰河流、湖泊、池塘等淡水。

富邦公司治理與ESG ETF

富邦公司治理(代號00692)於2017上市,受到大家關注的重點是0.15%經理費,比起台灣50的0.32%要低上許多。
但所謂的公司治理又是什麼呢?大家可以參考證券暨期貨市場發展基金會的說明。公司治理評鑑會針對上市公司各方面評估,如董事會獨立性、公司透明度、公司決策過程揭露、企業社會責任、誠信與道德。
投資公司治理良好的公司主要優點有二:

  • 其一是追求績效。有人認為公司治理良好的公司比較有競爭力,也比較不會有掏空等弊端,故可以獲得超過大盤的績效。
  • 其二是追求企業與社會的永續經營,不論報酬是否超過大盤,投資治理良好的公司可對社會有較好的貢獻,可幫助未來的人類永續發展。

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經驗性腹痛治療與NSAID

Rosen’s Emergency Medicine:

  1. 腹痛的經驗性治療可使用morphine, hydromorphone, fentanyl。
  2. 止痛並不會影響診斷,反而有證據顯示可以幫助診斷。
  3. ketorolac是美國唯一IV form的NSAID,可以用在ureteral與biliary colic以及婦科止痛,但不建議用在診斷未明之腹痛。
  4. ketorolac在健康的受試者亦會增加BI bleeding數倍的風險,需避免用在GI bleeding或可能要手術的病人。
  5. 經驗性止吐可使用5-HT antagonist。Ondansetron(Zofran)因副作用少是較佳的選擇(但台灣健保只給付化放療嘔吐之預防與治療)其他包括:promethazine, prochlorperazine(Novamin), or droperidol

GI bleeding:

  • ACG 2012: 停用NSAID,或是併用PPI
  • NICE 2102: 急性期停用NSAID
  • Pocket primary care: permanently discontinue NSAIDs if possible; if choose to restart, use selective COX-2 inhibitor and concomitant PPI to reduce re-bleeding risk; risk of re-bleeding 4-6%  at 6 months in patient restarted on either (1) NSAID + PPI or (2) COX-2 inhibitor alone.

血壓超高應如何處理


碰到血壓高的病人要先確認病人是不是Hypertension crisis,若非Hypertension crisis並不需要立即處理。Hypertension crisis包含Hypertension emergency與Hypertension urgency,其中Hypertension emergency較危險。
但Hypertension emergency與Hypertension urgency的定義並不一致。通常會說血壓SBP>180或DBP>120就是Hypertension crisis。
主要差異是Hypertension emergency會有target organ damage (MI, unstable angina, dissecting aortic aneurysm, stroke, renal failure, pulmonary edema)若是有上述的問題可能反而忘記處理血壓,只關注在ACS or stroke上。不過華盛頓是說headaches, blurred vision, or focal neurologic symptoms或Malignant hypertension(papilledema) 就可算是hypertension emergency,但幸運的是通常Hypertension emergency血壓會SBP>210且DBP>130。
所以臨床上碰到血壓超高的病人先PE/NE&history taking。常碰到的困難點是沒有眼底鏡或不會看。如果做完還是無法排除Hypertension emergency可考慮EKG, cardiac enzyme, BUN/Cr測一下,只要都沒問題就可以當Hypertension urgency處理。

  • Hypertension uergency雖然華盛頓建議在數小時內控制血壓,但Uptodate上說除非aortic aneurysm, brain aneurysm或是心血管疾病高風險群,不然可以考慮在數天內控制血壓就好。至於要怎麼控制血壓,目前沒也沒有很好的EBM。Uptodate說先在安靜的房間休息30分鐘很多人就會降下來,所以先OBS是合理處理(但要請病人好好休息+安靜的房間)。口服藥可使用Captopril或Amlodipine。麻州跟華盛頓都沒有明確區分Hypertension emergency與hypertension urgency的治療方式,所以也可以用下面的IV方式治療hypertension urgency。

 

  • Hypertension emergency可以使用口服藥治療亦可使用IV降壓藥。IV能用的藥很多:Labetalol, Nicardipine, Sodium Nitroprusside。
  1. 書上通常會先提到Sodium Nitroprusside,因為他代謝與onset極快故容易titrade,但使用超過兩天容易Thiocyanate中毒。
  2. Labetalol有β及α(β>α故降血壓)阻斷的效果,可用在早期MI、Stroke與子癲,通常是先IV bolus使用上也較方便(duration 6hr),但有氣喘的人不建議使用,另外開心手術後也不能使用。
  3. Nicardipine可以用在開心手術後,華盛頓建議從CVP注射,若周邊使用每12小時要換。ICU常用Nicardipine因為較Labetalol容易調整(onset快且30min可達50%效果)且較Sodium Nitroprusside少出現reflex心跳加快。

內科值班雜記 —- 脖子痛

周日半夜十二點急診送來一位3X歲男性,診斷是「頭痛+發燒+慢性肝炎」。
但病人主訴脖子後面與後腦疼痛兩周(?!),表示一個月前因呼吸中止症開刀,出院後開始疼痛。因工作在大陸治療,當地醫生無法處理只有打止痛針,但疼痛越來越嚴重。表示除疼痛以外無畏光與其他神經症狀。來急診後開始發燒至39.6度,病人表示三天前亦有發燒過,但吃藥後退燒。急診抽血白血球升高、肝指數約正常值兩倍,故收消化內科病房(?!)。
PE發現病人頸部僵硬無法轉動,但meningeal sign與focal neural sign都 negative。疼痛指數滿分若10分目前有15分,急診打過多次tramadol與keto效果不到一小時,病人在病房不斷哀號,希望找開刀醫師來處理…
看完後總覺得怪怪的,應該是神經方問題但卻沒有meningeal sign,找學長來看過後表示急作CT,r/o deep neck infection or SAH。證實是deep neck infection….

Firstrade debit card 美國使用經驗

申請Firstrade debit card最大的用處就是能在美國使用帳戶內的美金
這次(2018/6)我到夏威夷旅遊使用這張卡在美國刷卡共10次都沒有問題!
為了測試這張卡是否能網路使用 6/4我在夏威夷古蘭尼牧場購買約300usd門票
6/6客服寄Gmail表示有外國刷卡記錄故詢問是否人在國外以及簽證種類 信中強調必須回信或是回電否則可能會停卡 故當日即回覆客服
這次刷卡大多為餐廳與商店 其中包括三家加油站以及一台投幣洗衣機
美國的刷卡機相當多 路邊停車收費以及自助販賣機都能刷卡
但有些機器很挑硬幣 像是洗衣機要3.5$卻只能投quarter
一般人根本不會有那麼多quarter 根本是非刷卡不可

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Firstrade 申請debit card

5/11 提出現金管理帳戶申請
5/12 回信告知已收到申請
5/15 來信要求回答一些問題:

–          請您回覆此電郵並回答以下信息:

o   您申請Debit Card使用權的原因

o   您每個月將使用Debit Card的次數(大概)

5/15 回信(1)美國旅行使用(剛好6月要去夏威夷旅遊)(2)一年10-20次
5/16 來信告知已收到回覆
接下來是漫長等待,之後並沒有收到申請核可或是拒絕的通知。
5/28 收到UPS送來的Debit Card (UPS顯示5/25寄出)

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